I-10, r. 3 - Règlement sur l’assurance responsabilité professionnelle de l’Ordre des ingénieurs forestiers du Québec

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2012-09-01

ANNEXE 3

(a. 1 et 6)

PREUVE D’ASSURANCE

Je soussigné (en lettres moulées) ______________________________, ingénieur forestier, numéro de membre __________, déclare être couvert personnellement par un ou plusieurs contrats d’assurance conformes aux conditions minimales prévues par règlement établissant une garantie contre la responsabilité que je peux encourir dans l’exercice de ma profession en raison de faute ou négligence commise par moi.

Ce ou ces contrats d’assurance sont conclus avec:

Nom de l’assureur: __________________________________________

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Nº de police: ____________________________________

Tous les faits allégués dans la présente sont vrais et à ma connaissance personnelle.

Déclaré sous serment à ______________________________ ce __________ jour de ______________________________ 20__________

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Nom en lettres moulées

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Signature de l’ingénieur forestier

Décision 98-02-19, Ann. 3.